Wniosek ZUS Z-15A służy do ubiegania się o zasiłek opiekuńczy z powodu opieki nad dzieckiem. Pobierz aktualny formularz z oficjalnej strony ZUS, zapisz go na komputerze i wypełnij w programie Adobe Reader, a nie bezpośrednio w przeglądarce.
Czym jest formularz Z-15A?
Z-15A składa rodzic lub opiekun prawny, który ubiega się o zasiłek opiekuńczy na dziecko. Formularz dotyczy między innymi opieki nad dzieckiem chorym, dzieckiem z niepełnosprawnością albo dzieckiem zdrowym w sytuacjach przewidzianych przepisami.
Nie należy mylić go z drukiem Z-15B. Z-15A dotyczy wyłącznie dziecka, natomiast Z-15B służy do ubiegania się o zasiłek z powodu opieki nad innym chorym członkiem rodziny. Aktualny wzór można pobrać z serwisu ZUS lub wypełnić elektronicznie przez PUE/eZUS.
Co przygotować przed wypełnieniem?
Zgromadź dane potrzebne do uzupełnienia wszystkich części formularza:
- Dane wnioskodawcy, w tym PESEL, adres zamieszkania i numer telefonu.
- Dane płatnika składek, czyli pracodawcy lub własnej działalności, w szczególności NIP, REGON albo PESEL.
- PESEL dziecka, a gdy go nie posiada, dane dokumentu tożsamości, a także imię, nazwisko i datę urodzenia.
- Numer rachunku bankowego, na który ma zostać wypłacony zasiłek.
- Dane drugiego rodzica, małżonka lub innego członka rodziny, jeśli formularz wymaga ich podania.
- Informacje o e-ZLA lub zaświadczeniu lekarskim, jeżeli opieka dotyczy choroby dziecka.
W przypadku wypłaty zasiłku przez ZUS płatnik może być zobowiązany do przekazania dodatkowego zaświadczenia Z-3, Z-3a albo Z-3b. Rodzaj dokumentu zależy od statusu ubezpieczonego.
Jak wypełnić Z-15A krok po kroku?
Formularz można wypełnić odręcznie czytelnie, wielkimi literami, albo elektronicznie. Przy pytaniach wyboru zaznacz właściwe pole znakiem X. Przy wersji elektronicznej najpierw pobierz plik na dysk, a następnie otwórz go w Adobe Reader lub Adobe Acrobat.
- Dane wnioskodawcy – wpisz PESEL, a jeśli nie został nadany, serię i numer dokumentu tożsamości. Uzupełnij imię, nazwisko, adres zamieszkania, miejscowość, państwo oraz numer telefonu. Dane powinny odpowiadać aktualnemu stanowi faktycznemu.
- Dane płatnika składek – podaj identyfikator pracodawcy lub innego płatnika. W pierwszej kolejności wpisuje się NIP, a gdy płatnik go nie posiada, odpowiednio REGON, PESEL albo dane dokumentu potwierdzającego tożsamość. Wpisz także pełną nazwę firmy albo imię i nazwisko płatnika.
- Rachunek bankowy – jeżeli chcesz otrzymać świadczenie przelewem, wpisz numer rachunku. Brak rachunku oznacza wypłatę w inny sposób wskazany przez ZUS.
- Okres opieki – wpisz datę początkową i końcową okresu, w którym sprawujesz opiekę. Jeżeli opieka jest związana z e-ZLA, podaj także jego serię i numer, jeśli formularz tego wymaga.
- Dane dziecka – podaj PESEL dziecka albo dane dokumentu tożsamości, jego imię, nazwisko i datę urodzenia. Zaznacz również właściwą odpowiedź dotyczącą niepełnosprawności, jeśli dziecko posiada wymagane orzeczenie.
- Oświadczenia o domownikach – odpowiedz na pytania dotyczące osób, które mogą zapewnić dziecku opiekę. Jeśli formularz wymaga wskazania okresu lub liczby dni, wpisz te informacje zgodnie ze stanem faktycznym. Przy dziecku do 2. roku życia obowiązują szczególne zasady dotyczące obecności innych domowników.
- Dane drugiego rodzica, małżonka i innych członków rodziny – uzupełnij tylko te części, które dotyczą Twojej sytuacji. Wpisz dane drugiego rodzica oraz informacje o jego pracy i ewentualnym korzystaniu z zasiłku opiekuńczego. Dane małżonka podaje się wtedy, gdy nie jest on rodzicem dziecka. W odpowiednich polach wykazuje się również zasiłek wykorzystany wcześniej w danym roku.
- Uwagi, data i podpis – w polu „Uwagi” możesz dodać informacje istotne dla sprawy. Na końcu wpisz datę wypełnienia formularza i złóż czytelny podpis. Podpis potwierdza prawdziwość podanych danych.
Gdzie złożyć wniosek?
To, gdzie przekazać Z-15A, zależy od liczby osób zgłoszonych przez płatnika do ubezpieczenia chorobowego. Nie zawsze dokument trafia bezpośrednio do ZUS.
| Liczba ubezpieczonych u płatnika | Miejsce złożenia wniosku | Kto ustala prawo do zasiłku? |
|---|---|---|
| Powyżej 20 osób | Pracodawca | Płatnik zasiłku, zwykle pracodawca |
| 20 osób lub mniej | ZUS, za pośrednictwem płatnika lub bezpośrednio zgodnie z sytuacją ubezpieczonego | ZUS |
| Osoba prowadząca działalność | ZUS | ZUS |
Najwygodniejszą drogą elektroniczną jest PUE/eZUS. Po zalogowaniu wybierz usługę dotyczącą złożenia dokumentu Z-15A, uzupełnij formularz i podpisz go profilem PUE/eZUS, profilem zaufanym, podpisem osobistym albo kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Jeżeli zasiłek wypłaca pracodawca, dokumenty przekaż zgodnie z jego procedurą.
Na co uważać przed wysłaniem?
Przed przekazaniem formularza sprawdź następujące elementy:
- PESEL Twój i dziecka jest poprawny i zgodny z dokumentami.
- Okres opieki odpowiada datom wskazanym w e-ZLA lub innym dokumentom.
- Zaznaczyłeś wszystkie wymagane odpowiedzi znakiem X.
- Podałeś dane drugiego rodzica lub domowników, jeżeli dotyczą Twojej sytuacji.
- Numer rachunku bankowego zawiera wszystkie cyfry i należy do właściwej osoby.
- Formularz zawiera datę oraz czytelny podpis.
Uwaga: nie wypełniaj pobranego PDF bezpośrednio w Chrome, Edge, Safari ani innej przeglądarce. ZUS wskazuje, że takie programy mogą nie zapewnić prawidłowej walidacji i dostępności formularza. Zapisz plik na komputerze i otwórz go w Adobe Reader.
Jeżeli do wniosku dołączasz zaświadczenie ZUS ZLA, przekaż je w terminie 7 dni od otrzymania, gdy przepisy wymagają takiego dokumentu. W przypadku e-ZLA sposób przekazania zależy między innymi od tego, czy płatnik ma profil informacyjny na PUE/eZUS. Przy wątpliwościach dotyczących danych lub miejsca złożenia dokumentów skontaktuj się z ZUS albo płatnikiem składek.
